Что такое страхование здоровья?
Медицинское страхование - это вид страхового покрытия, которое покрывает медицинские и хирургические расходы застрахованного лица.
Страховщики используют термин «поставщик» для описания клиники, больницы, врача, лаборатории, практикующего врача или аптеки, которые лечат человека. «Застрахованный» - это владелец полиса медицинского страхования или лицо, застрахованное от болезней.
В зависимости от типа медицинского страхования либо застрахованный оплачивает расходы из своего кармана и получает возмещение, либо страховщик производит платежи непосредственно поставщику услуг.
В странах без всеобщего медицинского страхования, например в США, медицинское страхование обычно включается в пакеты льгот работодателя.
По данным Kaiser Family Foundation, в США количество людей со страховкой снизилось с 44 миллионов в 2013 году до менее 28 миллионов в 2016 году. Исследователи объясняют это недавними изменениями в законодательстве.
В отчете Фонда Содружества за 2011 год сообщается, что у четверти всех граждан США трудоспособного возраста наблюдается пробел в медицинском страховании. Многие участники опроса лишились медицинской страховки, когда они стали безработными или сменили работу.
Уровень лечения в отделениях неотложной помощи существенно различается в зависимости от того, какой тип медицинского страхования имеет человек.
Типы
Существует два основных типа медицинского страхования:
Частное медицинское страхование: Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) заявляют, что система здравоохранения США в значительной степени полагается на частное медицинское страхование. В ходе национального опроса по вопросам здоровья исследователи обнаружили, что 65,4 процента людей в возрасте до 65 лет в США имеют частную медицинскую страховку.
Государственное или государственное медицинское страхование: при этом виде страхования государство субсидирует здравоохранение в обмен на премию. Medicare, Medicaid, Управление здравоохранения ветеранов и Служба здравоохранения Индии являются примерами государственного медицинского страхования в США.
Другие типы
Люди также определяют страховщика по тому, как они управляют своими планами и связываются с поставщиками медицинских услуг.
Планы управляемого медицинского обслуживания: в этом типе плана страховщик будет заключать контракты с сетью поставщиков медицинских услуг, чтобы предоставлять своим страхователям более дешевую медицинскую помощь. К больницам и клиникам, не входящим в сеть, будут добавлены штрафы и дополнительные расходы, но они будут обеспечивать некоторое лечение.
Чем дороже полис, тем более гибким он может быть с сетью больниц.
Компенсация или планы с оплатой за услуги: план с оплатой за услуги покрывает лечение в равной степени для всех поставщиков медицинских услуг, позволяя застрахованным лицам выбирать предпочтительное место лечения. Страховщик обычно оплачивает не менее 80 процентов затрат по плану возмещения убытков, в то время как пациент оплачивает оставшиеся расходы в качестве совместного страхования.
Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ): это организации, которые предоставляют медицинскую помощь непосредственно застрахованным. В полисе обычно есть специальный терапевт, который будет координировать всю необходимую помощь.
HMO, как правило, финансируют только лечение, назначенное этим терапевтом, и согласовывают плату за каждую медицинскую услугу, чтобы минимизировать затраты. Обычно это самый дешевый тип тарифного плана.
Предпочтительные организации-поставщики (PPO): PPO похож на план возмещения убытков, поскольку они позволяют застрахованному лицу посещать любого врача, которого они предпочитают.
У PPO также есть сеть утвержденных поставщиков, с которыми они оговаривают расходы.
Страховщик будет меньше платить за лечение у внесетевых поставщиков. Однако люди, включенные в план PPO, могут самостоятельно обращаться к специалистам без посещения терапевта.
Планы точек обслуживания (POS): план POS представляет собой сочетание HMO и PPO. Застрахованный может выбирать между координацией всего лечения через терапевта первичного звена, лечением в сети поставщиков страховщика или использованием поставщиков вне сети. Тип плана будет определять ход лечения.
Почему важен тип страхового плана?
Тип плана определяет, как человек подойдет к получению необходимого лечения и сколько денег ему нужно будет заплатить в день.
В 2003 году Конгресс США представил новую опцию - счет медицинских сбережений (HSA). Это комбинация HMO, PPO, страхового плана и сберегательного счета с налоговыми льготами. Однако страхователь должен сочетать этот тип с существующим планом медицинского страхования, у которого есть франшиза в размере более 1100 долларов США для физических лиц и 2200 долларов США для семей.
HSA может пополнять покрытие, расширяя существующие планы, чтобы охватить более широкий спектр лечения. Если HSA оплачивается работодателем от имени своих сотрудников, платежи не облагаются налогом. Человек может накапливать средства в HSA, пока он здоров, и откладывать на случай ухудшения здоровья в более позднем возрасте.
Однако люди с хроническими заболеваниями, такими как диабет, могут быть не в состоянии сэкономить большую сумму на своем HSA, поскольку им регулярно приходится оплачивать высокие медицинские расходы для решения проблем со своим здоровьем.
Эти планы часто предусматривают очень высокую франшизу, а это означает, что, хотя страховые взносы могут быть ниже, люди часто в конечном итоге оплачивают все расходы на любое необходимое лечение.
По мере развития типов планов совпадений становится больше. Различия между типами политики становятся все более размытыми.
В большинстве планов возмещения ущерба используются методы управляемого медицинского обслуживания для контроля затрат и обеспечения достаточных ресурсов для оплаты соответствующего ухода. Точно так же многие планы управляемого медицинского обслуживания переняли некоторые характеристики планов с оплатой за услуги.
Законодательство
В США наличие некоторой степени страхования в настоящее время юридически необходимо в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года. Лицо, не имеющее медицинской страховки, должно уплатить штраф.
Однако Индивидуальный мандат в ACA был удален из законодательства, а это означает, что с 2019 года страхование больше не будет требованием закона в США.
Если полис распространяется также на детей в семье, лицу разрешается быть застрахованным от родителей до достижения 26-летнего возраста, даже если они:
- состоите в браке
- жить вдали от дома
- не зависит от родителей материально
- имеют право быть включенными в страховое покрытие своего работодателя
Страхование регулируется на уровне штата, а это означает, что покупка полиса в одном штате отличается от покупки полиса в другом.
Хотя законодательство штата может повлиять на цену полиса, важные решения о страховом покрытии и компенсации принимает страховщик. Люди должны быть уверены, что их брокер или представитель службы поддержки клиентов обсудит влияние любого изменения законодательства на их конкретную политику.
